Dieses Formular wurde im KZ Dachau von der dortigen Effektenkammer an jeden neuen Häftling ausgegeben, um Versicherungsfragen zu regeln. Die Häftlinge, die nicht zur Fortzahlung der Versicherungsbeiträge durch das KZ berechtigt waren, mussten darauf eine Verzichtserklärung unterzeichnen. Die KZ Verwaltung wurde dadurch von der Pflicht befreit, sich um die Versicherungsangelegenheiten zu kümmern.