Ce formulaire était remis à chaque nouveau détenu par le dépôt des effets personnels du camp de Dachau, afin de régler les questions d’assurance. Ceux qui ne pouvaient pas prétendre au maintien du paiement des cotisations par le camp de concentration devaient signer une déclaration de renonciation. L’administration du camp était alors délivrée de son obligation de gérer les questions d’assurance.