Przy pomocy tego formularza komendantura obozu koncentracyjnego Sachsenhausen informowała o możliwości złożenia wniosku o wystawienie aktu zgonu. Koszty wystawienia w Urzędzie Stanu Cywilnego w Oranienburgu wynosiły 60 fenigów rzeszowych za jeden dokument. Wydanie aktu było bezpłatne, jeżeli był on potrzebny do przedłożenia w towarzystwie ubezpieczeniowym.