Ten formularz wydawał magazyn mienia więźniarskiego w KL Dachau każdemu nowemu więźniowi, aby uregulować kwestie ubezpieczeniowe. Więźniowie, którzy nie byli uprawnieni do tego, aby ich składki ubezpieczeniowe opłacał obóz koncentracyjny, musieli podpisać oświadczenie o rezygnacji. Zwalniało to administrację obozu koncentracyjnego z obowiązku zajmowania się sprawami ich ubezpieczenia.