Этот формуляр выдавался в камере хранения личных вещей в Дахау каждому новоприбывшему узнику. Это было необходимо для урегулирования вопросов социального страхования. Узники, не имеющие право на продолжение уплаты страховых взносов концлагерем, должны были подписать отказ. Таким образом, администрация концлагеря освобождалась от обязанности обеспечивать регулярную уплату взносов за узника.